下面是小编为大家整理的本人及共同居住人近14天健康监测表,供大家参考。
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本人及共同居住人近 14 天健康监测表 天数 日期 本人体温℃ 本人及共居人是否有发热、咳嗽等 11 类症状 是否接触境外人员或中高风险地区人员 第 1 天
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是 □
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否□
第 2 天
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是 □
否□
是□
否□
第 3 天
月
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第 4 天
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第 5 天
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否□
第 6 天
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第 7 天
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第 8 天
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第 9 天
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第 10 天
月
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是 □
否□
是□
否□
第 11 天
月
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是 □
否□
是□
否□
第 12 天
月
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第 13 天
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否□
第 14 天
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日
是 □
否□
是□
否□
备注
学生签字：
共居人签字：
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