下面是小编为大家整理的HPV疫苗接种知情同意书,供大家参考。
- 1 - HPV 疫苗接种知情同意书 【疾病简介】宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌发病的主要危险因素。高危型 HPV 有 14 种类型，其中最常见的 16 型和 18型。
【疫苗作用】适用于预防因高危人乳头瘤病毒（HPV）所致下列疾病：宫颈癌，1 级、2 级、三级宫颈上皮内瘤样病变（CIN/2/3）和原位腺癌（AIS）,以及 HPV 引起的持续感染。
【免疫程序】国产二价 HPV 疫苗采用"0-6"两剂次免疫程序，即第 1 剂次接种满 6 个月后再接种第 2 剂次；进口二价 HPV 疫苗采用"0-1-6"三剂次免疫程序，即第 1 剂次接种满 1 个月后接种第 2 剂次，满 6 个月后再接种第 3 剂次；进口四价 HPV 疫苗采用"0-2-6"三剂次免疫程序，即第 1 剂次接种满2个月后接种第2剂次，满6个月后在接种第3剂次。
【接种禁忌】
1.对本品中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。
2.注射本品后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。
【不良反应】
1.常见不良反应:疲乏、肌痛、头痛、发热（＞37。0;注射部位反应疼痛、发红、肿胀；节痛、胃肠道症状（包括
- 2 - 恶心、呕吐、腹泻和腹痛）、尊麻疹和皮疹。以上大部分不良反应程度为轻至中度，且短期内可自行缓解。
2.不能确定发生率或因果关系:过敏反应（包括速发过敏反应和类速发过敏反应）、血管性水肿、血小板减少性紫瘢、接种导致的晕厥或血管迷走神经反应、急性播散性脑脊髓炎、格林巴利综合征等。
【注意事项】
1.受种者在急性疾病、慢性疾病急性发作期时应暂缓接种本疫苗。
2.受种者为血小板减少症患者或任何凝血功能紊乱患者应谨慎接种。
3.接种前 3 个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品。
4.各剂次应选择使用同一生产厂家的同一品规的疫苗完成全程接种。
【郑 5.重提示】请您认真阅读以上内容，如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。请如实提供受种者健康状况，有不明事项请咨询接种医生。接种后请在现场留观 30 分钟，如有不适，请及时告知接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。接种时请务必携带预防接种证、身份证（户口本）、法定监护人身份证及本通知书。
HPV 疫苗接种学生家长（法定监护人）知情同意书回执 您是否同意孩子接种 HPV 疫苗（请在选项内打"V"）
- 3 - □同意接种国产二价 HPV 疫苗。
□同意接种进口二价HPV 疫苗。
□同意接种进口四价 HPV 疫苗。
□其他。
□不同意接种。
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出 生 日期 ：
学校 :
就 读 班级：
学 生 家 长 （ 法 定 监 护 人 ）
签字：
日期：
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