下面是小编为大家整理的附件2：社会散居留守儿童困境儿童排查登记表,供大家参考。
附件 2：
毕节市社会散居留守儿童和困境儿童排查登记表 走访时间：
年
月
日
儿童基本情况 姓名
性别
民族
年龄
就读 年级
身份证号
户籍地址
身体状况 □健康
□智力残疾 □肢体残疾
□视力残疾
□听力残疾
□精神障碍 □重大疾病 对象类别 □农村留守儿童
□孤儿
□事实无人抚养儿童保障
享受救助 保障类型 □低保 □特困供养 □孤儿保障
□事实无人抚养儿童保障 享受救助保障发至月份 年
月份 监护抚养 人情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 文化程度 监护抚养未成年人数量 监护能力
□较好
□一般 □差 最近一次 走访时间
年
月 日 走访人姓名
走访人 所在单位
是否存在 风险隐患
存在风 险类型 □监护抚养人未与儿童共同居住生活
□监护抚养人年龄较大能力不足
□家庭经济困难
□监护抚养人残疾或患病
□居住房屋不安全
□有取暖安全隐患
□监护抚养儿童监护抚养儿童较多
□监护抚养人有酗酒不良行为
□监护抚养人有家暴行为史
□单身男性监护抚养女性
□无取暖物资
□室内电线乱搭乱接
□居住房屋周边环境存在安全隐患
□无户口 □儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识
□有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史
□其他
走访调查人（签名）：
监护抚养人（签名）：
备注：1 身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。
2.本表要存入儿童个人档案备查。
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