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扎兰屯市人民医院 卒中防治中心认证材料
基层版 2019 年 5 月
1 目
录 目
录---------------------------------------------------------------------------1 一、 管理类--------------------------------------------------------------------3 1.01 医院与高级卒中中心合作协议-------------------------------3 1.02 医院成立卒中防治中心的文件及职责---------------------5 1.03 卒中防治中心组织架构图-------------------------------------15 1.04 卒中防治中心工作模式框架图------------------------------16 1.05 卒中防治中心救治小组成员构成及职责-----------------17 1.06 卒中防治中心建设管理及质控指导方案------------------25 1.07 卒中防治中心相关人员从业资质证明--------------------32 1.08 卒中防治中心相关科室标识情况--------------------------53 1.09 卒中防治中心急救功能分区（急诊室）----------------55 1.10 卒中防治中心时钟统一方案及管理----------------------56 1.11 卒中防治中心管理工作会议制度------------------------60 1.12 卒中防治中心院前急救联动机制------------------------61 二、卒中防治中心急诊绿色通道建设----------------------------65 2.01 院前急救工作制度--------------------------------------------65 2.02 先救治后收费流程图-----------------------------------------67 2.03 急诊救治流程图-----------------------------------------------68 2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程图--------------------69 2.05 缺血性脑卒中静脉溶栓知情同意书--------------------70 2.06 缺血性脑卒中静脉溶栓适应症及禁忌证-------------72 2.07 卒中防治中心急诊绿色通道时间节点记录表及标准 75 三、卒中病区诊疗 3.01 缺血性卒中诊治流程 3.02 缺血性卒中药物治疗方案
2 3.03 卒中相关检查晚上情况流程 3.04 脑卒中疾病诊疗情况质量控制流程 3.05 院内发生急性卒中处置流程 3.06 脑卒中疑难、危重病例讨论制度 3.07 脑卒中康复治疗流程 四、多学科协作
4.01 多学科联合例会制度
4.02 脑卒中多学科会诊制度 五、二级预防及随访
5.01 各相关科室卒中筛查制度（心血管内科、内分泌肾内科）
5.02 卒中患者出院指导规范
5.03 卒中患者随访制度
5.04 卒中患者宣教制度
5.05 人群健康宣教 六、信息化建设
6.01 卒中信息化建设 七、培训材料
7.01 卒中防治中心管理人员培训制度
7.02 卒中防治中心救治小组培训制度
7.03 相关学科培训制度
7.04 社区医疗机构的培训制度
3 一、管理类 1.01 医院与高级卒中中心合作协议（待扫描）
卒中中心区域协同救治网络
合作协议书
甲方：呼伦贝尔市人民医院 乙方：扎兰屯市人民医院
为推进分级诊疗体系建设，提高早期诊断和治疗脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等致死及致残性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度治疗以及改善临床预后为目的。逐步建立起区域内卒中疾病筛查与防治服务协作网，逐步完善区域脑卒中筛查与防治体系。双方本着平等自愿、共同发展的原则，经充分、友好协商达成如下协议。
一、合作目的
初步建立起区域脑卒中筛查与防治体系，促进卫生事业的发展。
二、合作范围
1.建设并完善卒中患者双向转诊的绿色通道。
2.建立并优化对卒中患者规范化救治的长效机制。
3.搭建卒中患者院前、院内医疗会诊信息平台。
4.为卒中中心科研合作项目提供相关数据和信息。
三、甲方权利和义务
1.负责为乙方转诊的卒中患者提供最恰当的医疗支持。
2.甲方适时为乙方医务人员提供卒中患者诊断、抢救、治疗等相关知识的培训。
3.甲方按照卒中中心的各项规章制度，举行如联合例会、
4 病例分析会及流程改进会议等会议，持续改进卒中中心与网络医疗机构之间的合作机制。
4.在合作过程中，甲方对乙方提供信息承担保密义务。
四、乙方权利和义务
1.负责对卒中患者进行初步诊断，并根据卒中中心院前处理流程，合理及时地将患者转诊至甲方医院。
2.参加甲方组织的各项培训活动，有义务配合甲方对乙方的医务人员进行的培训活动，有相关专业的新医务人员入职时，应尽早完成卒中疾病专业培训； 3.乙方有义务配合甲方完成乙方医疗机构所辐射区域患者的随诊康复以及卒中急救知识培训； 4.乙方有义务参加甲方组织的联合例会及相关流程培训会议。
五、其他事宜
此协议一式两份，甲乙双方各执一份，若有未尽事宜，另行协商。协商内容视为附件，作为补充条款，和合同具有同等效力。
甲方负责人签字：
乙方负责人签字：
（医疗机构盖章）
（医疗机构盖章）
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1.02 医院成立卒中防治中心的文件及职责
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15 1.03 卒中防治中心组织架构图
16 1.04 卒中防治中心工作模式框架图
17 1.05 卒中防治中心救治小组成员构成及职责
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25 1.06 卒中防治中心建设管理及质控指导方案 扎兰屯市人民医院 卒中 防治 中心建设管理 及质控指导方案
一、卒中防治中心建设管理 （一）基本条件 1.二级及以上综合医院或相关专科医院。
2.设置神经内科、神经外科、急诊医学科、医学影像科、 康复医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目。
3.设置符合标准的脑血管病诊疗病区。
4.设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床位 10 张以上。
5.开设卒中专科门诊，开展规范的卒中筛查、高危人群干预及随诊。
6.开设卒中康复门诊或病房。
7.建立脑卒中健康宣教、专业技术培训及卒中中心工作人 员继续医学教育体系。
8. 按照病历书写管理有关规定，并结合专科特点，开展 病历信息化建设；建立专人负责的卒中诊疗数据、随访数据等信息统计、分析系统，以规范卒中诊疗，加强临床质量控制，提高医疗质量和效率。
（二）组织管理 1.成立以医院主管业务领导为主任，以相关职能部门、临 床、医技和信息部门科室负责人为成员的卒中诊疗管理领导小组，下设办公室，明确部门职责及工作制度。
2.成立以神经内科、神经外科、医学影像科、急诊医学
26 科医师、护士为主体，卒中诊疗相关专业医务人员为依托的救治小组。
3.按照卒中相关诊疗指南、技术操作规范，制定各类卒中病种救治预案和工作流程。
4.建立卒中住院登记及随访登记数据库，建立专人负责的 卒中病例管理、随访管理的相关制度。
5. 设置专人负责的卒中健康宣教、继续教育、科研工作小 组。
（三）建设要求
1.设置脑血管病急诊绿色通道，建立急诊值班（24 小时/7 天）制度。脑血管病急诊值班负责人应由经过卒中专业培训的具备主治医师及以上职称的神经内科或神经外科医师担任。
2.配置具有相关资质的专业技术人员。
3.具有卒中单元多学科协作小组，能进行健康宣教、心理 支持、功能锻炼及综合物理治疗等。
4.建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”，整合急诊医学科、医学影像科、临床检验科、神经内科、神经外科等，组成卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组；与 120 急救中心及其他有关医疗机构保持密切联系，对于转诊至本中心的脑血管病急诊患者及时接收、有效处置。
5.具备开展脑卒中早期康复治疗的条件和技术能力。
6.建立多学科联合查房制度、会诊制度及双向转诊制度， 能为患者提供最佳治疗方案。
6. 根据脑卒中相关疾病诊疗指南、技术操作规范及临床路 径，制定本中心脑卒中诊疗流程，并定期审核及修订。
（四）服务要求
27 1.规范卒中诊疗，提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率，降 低溶栓并发症。
2. 康复医学科早期介入，及时对患者进行基本功能评定尽 早开始康复治疗。
3.能够 24 小时提供医学影像检查诊断服务，对卒中患者实施 CT 或 MRI 优先检查；可开展 CT 和 MRI 的灌注成像、血管成像等检查。
4.能够进行脑血管功能评估。
5.能够向高级卒中中心双向转诊患者及提供远程会诊，实现卒中信息数据网络直报。
二、卒中防治中心诊疗流程及质控指标 (一)主要诊疗流程 1.接诊诊疗服务 1.1 病史采集、体格检查、神经功能缺损评分（NIHSS）、生命体征评估； 1.2 实施头部影像学检查、血生化等辅助检查； 1.3 溶知情告知书，相应时间窗内应用 r-tPA 或尿激酶溶栓治疗。
2.入院后诊疗 2.1 抗血小板治疗； 2.2 预防深静脉血栓（DVT）； 2.3 房颤患者的抗凝治疗； 2.4 早期康复评估及治疗； 2.5 早期营养支持治疗； 2.6 早期吞咽功能评价； 2.7 健康宣教（戒烟等）。
28 2.8 血压评估与管理； 2.9 血糖评估与管理； 2.10 血脂评估与管理； 2.11 血管功能评估。
3.出院前诊疗 3.1 出院时抗栓治疗； 3.2 出院时卒中合并症患者的相应用药； 3.3 膳食平衡原则及个体化康复指导； 3.4 卒中危险因素控制，卒中发作预警，用药依从性等宣教； 3.5 出院功能评估，生活质量评估。
4.出院后随访。
（二）主要质控指标 1.静脉溶栓的数量与静脉溶栓率：
2.DNT 时间（入院到开始溶栓治疗时间）：要求在 45 分钟内完成 3.NIHSS 评分：在院全部急性脑卒中患者 NIHSS 评分完成率为 100%。
4.急性脑卒中患者完成急诊 CT 扫描的平均时间（入院到CT 检查完成时间）：要求在 25 分钟以内完成。
5.急诊血常规与血糖检验报告出具的平均时间（从采血至出具检查结果时间）：要求在 15 分钟内完成。
6.卒中患者完成脑、颈部血管超声/TCD/CTA/MRA 评估比率：要求完成率≥90%。
7.动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严重程度规范量化评估情况(Hunt-Hess 评分)：要求评估率为 100%。
29 8.动脉瘤性蛛网膜下腔出血-入院 24 小时内治疗+上转率：24 小时内 Hunt-Hess 评分≤4 分患者治疗+上转率≥90%。
9.脑血管病术后严重并发症（死亡）占脑血管病手术患者比率：要求≤3%。
10.脑卒中患者 NHISS,GCS 等围手术期评分：要求评估率为100%。
11.在院的缺血性脑卒中患者TOAST分型或CISS分型情况：要求分型完成率为 100%。
扎兰屯市人民医院卒中防治中心工作奖惩制度 为积极推动我院卒中防治中心建设工作，使各项流程与方案不断趋于完善，督促相关人员履行各自职责，特制定此制度。
一、适用范围 卒中防治中心工作相关医务人员。
二、执行方式 （一）职能科室监督检查、发现问题，调查核实。
（二）各相关科室自查，医疗安全不良事件的主动上报。
（三）患者来信采访反映缺陷、调查核实。
（四）奖惩措施试行期一年。
三、奖励办法 （一）病种收治 急性卒中患者按流程时间、质控目标收住目标科室，开展静脉溶栓、颈动脉内膜利脱手术、桥接手术等卒中相关适宜技术的，给予相关核心科室奖励 100 元/人次。
（二）病案质控 卒中患者病历书写规范，时间节点记录及时、完整，病历书写质量评估大于 95 分，给予相关科室奖励 100 元/例。
30 （三）科室人才培训 科室派出相关人员进修卒中相关技术，对卒中防治中心建设或相关流程改进起到促进作用，做为年终科室考核评优重要参考指标。
（四）区域协同救治 积极对基层卫生单位开展培训，深入社区开展卒中相关健康教育，对区域性脑卒中防控网络建立起到促进作用，做为年终科室考核评优重要参考指标。
（五）院内高危人群干预 对院内心脑血管危险因素人群开展干预工作、健康宣教，效果良好，做为年终科室考核评优重要参考指标。
（六）科研论文 发表卒中防治相关论文，在当月科室绩效考核给予加分，国家级加 2 分/篇，省级加 1 分/篇，中华、中国实用系列加 10分，并给予报销论文发表版面费用；开展卒中相关科研立项的，按我院科研奖励基金管理办法进行奖励。
（七）填报奖励 1、卒中患者相关表单填写完整、信息准确、及时，给予相关核心科室每例奖励 20 元。
2、医疗安全不良事件的主动上报，对流程提出合理化建议医院采纳执行，每例奖励 50 元。
3、数据完整准确、数据录入工作数据员当天或 48 小时内准时上报，每例奖励 5 元。
四、责任追究 （一）医务人员必须严格遵守各项规章制度，医疗操作常规、诊疗常规，认真履行岗位职责，如出现差错、争议、缺策，按
31 各项规定执行。
（二）按卒中防治中心各项规章制度，值班人员救治卒中患者应在规定时间内到岗，无故延迟响应时间，迟到 5-20 分钟扣发当事人当月绩效 50 元、迟到 20 分钟以上扣发当事人绩效100 元，急会诊应在 10 分钟内完成，无放拖延未在规定时间内完成扣发当事人当月绩效 50 元。
（三）违反工作制度或推诿、拒收患者，延误治疗或其它工作扣发当事人当月绩效 200 元，给医院造成不良影响的，扣发当事人当月绩装 500 元，造成医疗事故的按相应条例处罚。
（四）门急诊、住院病历应书写规范、及时，并严格执行行文件，医疗文书管理制度，出现乙级病历扣 2 分，丙级病历扣4 分。
（五）未及时填写、漏报、错填卒中中心的相关表格的当事人扣发当月绩效 50 元/例，不及时填写及延误数据上报的每推迟一天扣发当事人当月绩效 50 元/例。
32 1.07 卒中防治中心相关人员从业资质证明 资格证
33 执业证
34 职称证
35 资格证
36 执业证
37 职称证
38 资格证
39 执业证
40 职称证
41 资格证
42 执业证
43 职称证...
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