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2022 床旁超声评估重症患者胃肠功能的最佳证据（全文）
临床上多使用急性胃肠损伤评分评估胃肠功能，胃肠损伤通常表现为恶心、呕吐、误吸、腹泻等症状。然而喂养不耐受或胃肠道症状的表现部分取决于患者的主观感受，在肠内营养方案实施前很难预测喂养不耐受的发生。腹部平片和 CT 能比较准确地判断胃肠功能障碍，却不适用于转运风险较高的重症患者。
近年，重症超声由于无创、床旁、实时等优势被广泛应用于重症患者。经过重症护理超声基础培训的护士可通过超声动态引导鼻肠管置入，对重症患者胃残余量及胃肠动力进行定性及定量评估，监测胃肠功能的同时减少护士工作量。通过超声监测胃肠功能指导肠内营养方案，促进重症患者尽快达到喂养目标。
本研究通过系统检索国内外关于床旁超声评估胃肠功能的相关研究，运用循证护理学的方法对证据进行评价、汇总和总结，形成最佳证据，为临床制订和规范重症患者超声评估胃肠功能及指导肠内营养方案管理措施提供参考。
一、资料与方法
1、循证问题的建立
根据循证护理问题 PIPOST 格式，形成初始问题。证据应用
目标人群（population，P）：成人重症患者；
干预措施（intervention，I）：应用超声引导、胃肠评估、肠内营养方案、胃肠超声实施流程、人员教育及培训；
应用证据的专业人员（professional，P）：临床医护人员；
结局（outcome，O）：肠内营养喂养不耐受发生率、喂养达标率、医务人员对超声评估胃肠功能、指导肠内营养方案的认识及培训状况等；
证据应用场所（setting，S）：重症监护病房、急诊科；
证据类型（type of evidence，T）：指南、证据总结、团体标准、专家共识、系统评价、随机对照试验。
2、证据资源的检索
以“enteral feeding、tube feeding*/enteral nutrition*”为检索词，检索指南网及专业学会网站；
以“肠内营养/营养喂养”为检索词，检索中华医学会肠外肠内营养学会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）、中华护理学会（Chinese Nursing Association，CNA）、医脉通。
此 外 ， 采 用 主 题 词 与 自 由 词 相 结 合 的 方 式 ， 以“ ultrasonography/ultrasound/beside ultrasound ” “ enteral nutrition/gastric residual volume/gastric motility/intestinal tract”为英文检索词，检索 Cochrane Library、PubMed、Embase；
以“超声检查/超声引导/床旁超声”“肠内营养”“胃残余量”“胃动力”“肠道”为中文检索词，检索中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库。
检索时限为 2010 年 1 月 1 日—2021 年 4 月 30 日。同时采用文献追溯法，查询纳入文献的参考文献、引证文献等。
3、证据的纳入、排除标准 （1）纳入标准。
研究对象为成人重症患者，涉及基于超声的胃肠功能评估及指导肠内营养方案；文献类型为指南、专家共识、证据总结、团体标准、系统评价与随机对照试验（近 10 年）；文种限中文或英文。
（2）排除标准。
非随机对照的原始研究；重复发表或翻译版本；无法获取全文的文献；已更新的版本；文献质量评价低的研究。
4、文献的质量评价 由 2 名经过循证培训的研究人员分别进行文献质量评价，有不同意见时由研究小组讨论决定。
指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）进行质量评价；系统评价、随机对照试验研究、专家共识、团体标准等采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行质量评价。
证据总结、最佳实践追溯原始研究，根据研究类型选择相应的评价工具进行质量评价。
5、证据汇总 通过内容分析法，筛选出符合床旁超声评估重症患者胃肠功能的证据条目内容，并给出相应的说明。
研究小组根据以下原则进行证据汇总：（1）内容一致。（2）内容互补。（3）内容冲突。（4）内容独立。
6、证据的等级评价与推荐等级
采用澳大利亚 JBI 证据预分级系统（2014 版）对纳入研究进行预分级，将证据分为 1～5 级，1 级为最高，5 级为最低；对来源于指南和证据总结的证据，直接沿用其原有证据分级。
在 JBI 的 FAME ［ 证 据 的 可 行 性 （ feasibility ， F ）
、 适 宜 性（appropriateness，A）、临床意义（meaningfulness，M）、有效性（effectiveness，E）］结构指导下，由研究小组会议讨论确定推荐等级，分为 A 级推荐（强推荐）和 B 级推荐（弱推荐）。
二、结果 1、文献检索结果 文献筛选流程及结果见图 1。
2、纳入文献一般特征 见表 1。
3、纳入文献的质量评价结果 见表 2—5。
4、证据总结 对超声评估重症患者胃肠功能的证据进行汇总，最终从护士应用床旁超声的可行性、超声评估胃肠道的基础、超声评估胃内容物、超声评估胃动力、超声评估肠道、超声指导肠内营养方案 6 个方面进行了证据总结，形成了 33 条最佳证据。
具体证据内容、证据等级及推荐等级见表 6。
三、讨论 本研究总结出 33 条超声评估重症患者胃肠功能的最佳证据，研究具有较强的科学性与严谨性。
纳入 5 篇指南、1 篇证据总结、1 篇团体标准、6 篇专家共识、4 篇系统评价及 5 篇随机对照试验，共 22 篇文献。根据 AGREE Ⅱ进行指南的质量评价，4 篇指南的推荐级别为 A 级，1 篇为 B 级，纳入的专家共识、系统评价与随机对照试验的整体质量均较高。
本研究大部分证据来源于国内的专家共识，部分证据通过高质量的系统评价与随机对照试验进行替代或补充，整个过程严格遵守循证护理学的原则，保证了最佳证据的科学性及实用性。
第 1～4 条证据总结了经过系统培训的护士应用床旁超声评估胃肠功能的可行性。
随着重症护理超声的发展，以护士为主导的重症超声管理体系与实践框架已基本形成。
近几年护士应用超声评估胃窦功能指导肠内营养方案的研究逐渐增加，提高了护士的主观能动性。规范化培训提高护士应用超声的准确性，同时，促进重症护理的跨学科发展，为重症患者提供更专业更科学的优质护理。
第 5～8 条证据总结了超声评估胃肠道的基础。
操作者水平严重影响超声结果的准确性，故应正确选择超声探头与模式，调节参数获取统一标准的图像，使结果更具参照性。
正确获取超声评估指标是准确评价胃肠道功能的前提。
第 9～18 条证据总结了超声评估胃内容物的相关证据，应用超声评估患者胃内容物及胃残余量的技术已经相对成熟。
患者的体位影响超声定性与定量评估的可靠性，如规范为抬高床头 30°，患者取右侧卧位，胃窦最容易被观察，有体位限制时可采取半坐位。
共识建议每 4～6 小时应用超声评估胃残余量，赵庆华等的最新研究显示每日喂养第 12 个小时是持续肠内营养患者床旁超声监测胃残余量的重要时点，但其结果有待大样本、多中心的研究进行验证。
应用超声可实时评估重症患者胃肠功能，规范化流程等研究值得进一步开展。
第 19～21 条证据总结了超声评估胃动力的方法。
由于喂养方式与单位时间输注量不同等原因导致胃残余量的个体差异大，判断标准不统一，对于是否进行常规胃残余量监测仍然存在分歧。
胃排空障碍是导致喂养不耐受的主要原因，通过床旁超声监测胃排空时间与胃窦运动指数是更加客观的评价指标，可将干预时间点前移，及时发现重症患者胃功能障碍，采取相应措施。然而其临床实施较监测胃残余量来说相对困难，对于护士的操作技术要求更高。
还应注意的是，超声评估胃功能障碍患者的胃十二指肠反流高于正常人，其定量分析应用于重症患者的胃动力评估将是未来的研究方向之一。
第 22～24 条证据总结了超声评估肠道的相关证据，重症患者的肠道超声评估值得更深入的研究。
护士可应用超声定性评估结肠中肠内容物，与医生沟通，采取灌肠、通便药或放置肛管等不同的护理措施。
一项观察性研究显示通过床旁超声实时监测肠管的直径、厚度、肠壁分层和肠蠕动确定急性胃肠损伤超声检查评分与急性胃肠损伤评分具有相关性，可成为预测喂养不耐受的指标。
然而肠道超声检查受气体影响较大，且小肠的位置不固定，其探查方法与体表定位有待规范统一。
第 25～33 条证据总结了超声指导重症患者肠内营养方案的相关证据，应用超声进行目标导向性肠内营养方案实施的细节有待规范与完善。
通过超声监测胃肠道功能可评估营养管置管成功的可能性，联合注气法、注水法可快速判断胃肠管位置，提高成功率的同时避免严重并发症的发生，然而其结果与金标准 X 线结果仍有一定差距，如何应用超声更加精准确认胃肠管位置及置管流程的优化有待研究。
启动肠内营养与方案调整需评估重症患者胃肠道功能，然而是根据超声评估胃残余量还是胃窦运动指数来实施方案，何种指标更加准确是一大问题，因各研究实施方法的差异性，缺少相关的系统评价，导致方案实施不规范。
应用超声可筛查喂养不耐受、误吸风险的高危患者，及时调整肠内营养的量与速度，评价护理措施的效果，然而目前超声监测胃残余量的误吸判断标准源于择期手术患者，适用于重症患者的判断标准仍有待高质量大样本的研究。
护士应经过规范化培训，结合科室临床规范与患者具体问题，有针对性地选择证据，制订符合患者情况的个体方案，提升重症患者的护理质量，保证患者安全。
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