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个人健康状况承诺书【优秀范文】

时间:2022-06-29 20:30:02

下面是小编为大家整理的个人健康状况承诺书【优秀范文】,供大家参考。

个人健康状况承诺书【优秀范文】

 

 个人健康状况承诺书

 姓名

 性别

 身份证号

 家庭住址

 个人手机

 来宁前 所在城市

 健 康 状 况 相 关 信 息 1.本人 14 天内是否有南京市外行程史。

 是□ 否□ 如是,抵宁日期为

  月

  日 (1)抵宁后接受核酸检测

  次,最近一次核酸检测情况为:

 月

  日于

 核酸检测点检测,检测结果为

  阴性□

  阳性□ (2)抵宁后是否按照要求落实“3+11”管控

 是□

  否□ 3 31 +11 管控:

 3 天居家健康监测1 +11 天跟踪健康监测,期间接受 9 9 次核酸检测(前 7 7 天每天 1 1 次,第 0 10 天、第 4 14 天各 1 1 次)

  2.本人当前是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。

 是□ 否□ 3.本人或本人的共同居住人 14 天内是否有中高风险地区所在地级市/存在国内本土确诊病例或无症状感染者的低风险地级市行程史。

 是□ 否□ 4.本人近期是否有国(境)外或国内疫情中高风险地区旅居史。

 是□ 否□ 5.本人的共同居住人近期是否有国(境)外或国内疫情中高风险地区旅居史。

 是□ 否□ 6.本人考前 28 天内是否密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

 是□ 否□ 7.本人是否存在因其他原因,根据疫情防控工作相关要求,仍处于新冠肺炎隔离期、观察期的。

 是□ 否□ 如上述题目中存在选择“是”情形的 (题目 1 1 除外)

 ,请就考生本人及相关人员的行程史 、隔离情况、核酸检测情况进行进一步说明:

  考 生 承 诺 本人在此郑重承诺:填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效,自愿承担因不实承诺应承担的相关责任,接受相应处理。在考核期间严格遵守考场纪律,服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

 考生签名:

  2022 年

 月

 日

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