下面是小编为大家整理的子宫内膜癌临床实践指南主要内容,供大家参考。
子宫内膜癌临床实践指南主要内容
临床注意事项和建议 ▲子宫内膜癌如何诊断？
绝经后妇女子宫出血异常的评估包括彻底询问病史和身体检查，适当的实验室和影像学检查，并结合年龄相关因素。对绝经后妇女子宫异常出血异常的影像学评估目前尚无明确结论。对于绝经前女性，超声测量子宫内膜厚度没有诊断价值，不建议进行。是否进行子宫内膜组织学检查应当基于症状学及临床表现。
绝经后妇女出现的任何阴道流血均需评估以排除恶性肿瘤。有绝经后子宫出血的妇女可以通过子宫内膜活检或经阴道超声检查进行评估; 在初步评估时此两项检查无需同时进行。在有子宫出血的绝经后妇女中，盆腔超声检查和子宫内膜取样是有效的。从 13 篇已发表的研究中收集的约2,900 名绝经后妇女的数据综述显示，通过超声检查可发现 5mm 或更小子宫内膜厚度，其检测子宫内膜癌的灵敏度为 90％，特异性为 54％。当临界值减少到 3mm 时，分别为 98％和 35％。经阴道超声检查进行绝经后出血患者的初步评估，发现子宫内膜厚度小于或等于 4 mm 时，不需要子宫内膜取样。绝经后出血患者的子宫内膜厚度大于 4 mm 或无法充分显示厚度应采用替代评估（如宫腔声学造影，宫腔镜检查或子宫内膜活检）。
通常地，扩张和刮宫（D＆C）是用于诊断子宫内膜癌的必要过程。然而，使用一次性装置的门诊子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检
测是可靠和准确的，并已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。对几种类型子宫内膜取样器采样功效的研究的荟萃分析表明，所有分析的器官的特异性率为 98％。如果采用外科手术方法，宫腔镜引导下 D&C 优于单纯D&C，因为它具有更高的准确性和更好的诊断率。宫腔镜检查虽然不是必需的，但对于包括弥漫性病变和背景子宫内膜者推荐使用定向 D＆C。这种组合将提供确认真正的癌前期子宫内膜病变的诊断并排除相关子宫内膜癌的最佳机会。
由于子宫内膜癌（特别是 II 型）罕见病例的子宫内膜厚度小于 3 毫米，子宫内膜的持续或反复出血无论子宫内膜厚度如何都应加强子宫内膜的组织学评估。该方法应由调查评估的顺序决定。例如，如果初始评估仅涉及盆腔超声检查，则应进行子宫内膜取样。类似地，如果子宫内膜取样已经进行，并且无法排除增生或恶性肿瘤，建议用 D＆C 进行宫腔镜检查。
▲在初诊的子宫内膜癌的女性中是否需要进行转移性评估？
子宫内膜癌是手术分期的疾病，大多数患者的疾病局限于子宫。因此，术前对子宫内膜癌患者进行常规术前评估，无需进行评估转移的影像学检查。然而，影像学（计算机断层扫描[CT]，磁共振成像[MRI]或正电子发射断层扫描[PET] / CT），血清 CA125 的检测或两者同时用于术前评估转移性疾病在临床上特殊情况下可能是重要的， 例如由于医疗合并症而患者是不良手术候选人; 当症状表明可能转移到不寻常的部位，如骨骼或中
枢神经系统; 术前组织学显示高级别的癌（包括 3 级子宫内膜异位，乳头状浆液，透明细胞和癌肉瘤）。
▲妇科肿瘤学家在子宫内膜癌的初始治疗中发挥什么作用？
全子宫切除术与双侧输卵管卵巢切除术（BSO）
- 涉及宫颈，子宫，输卵管和卵巢的去除 - 曾经是子宫癌的主要治疗方法。然而，1988 年，随着越来越多的证据表明，宫外疾病与不良结局相关，晚期疾病患者不仅仅需要手术干预，所以子宫内膜癌成为为手术分期的疾病。虽然关于常规淋巴结清扫术的作用的观点仍然存在分歧，但是已经达成了相当一致的看法，即通过综合手术分期获得的信息，包括淋巴结清扫术，可提供可用于个体化额外治疗的预后病理学发现。患有低级别，微浸润疾病的患者不能明显受益于全面分期，但是没有真正可靠的术前预测模型准确地识别这些个体。此外，关于是否需要全面分期手术的决策受到广泛的术中评估机制的可重复性和可靠性的困扰。具有子宫内膜癌治疗方面的高级技能和专业知识的医师，如妇科肿瘤学家，了解子宫癌治疗的细微差别，包括可能使个体患者受益的治疗方式的选择和排序。大量外科医生在众多医疗机构提供诊疗，患者预后改善，此模型需在标准化妇科肿瘤实践中出现。在实际可行的情况下，建议术前咨询经过高级培训和具有治疗子宫内膜癌能力的医师，如妇科肿瘤学家。这种参与改善了术前和术中的决策过程，允许完成任何必要的程序（综合分期或减免），有助于对需要额外治疗的决策，并产生全面和具有成本效益的临床方法。协商在以下情况下可能特别有利：
完全和充分地手术分期在初始手术时并不容易获得。
术前组织学（3 级，乳头状浆液，透明细胞，癌肉瘤）表明宫外传播的风险很高。
最后的病理检查结果揭示了预料之外的子宫内膜癌子宫切除术后的其他情况。
有宫颈或宫外疾病的证据，包括淋巴结或卵巢转移。
确诊或怀疑复发性疾病。
预期非手术治疗。
▲综合分期的优点和潜在并发症有哪些？
综合手术分期的优点在于诊断、预后以及辅助治疗患者的恰当分类。国际妇产科联合会（FIGO"s）的子宫内膜癌手术分期系统是基于手术病理学的综合分期，可准确描述疾病程度（表 1）。在 GOG-33 研究中，研究人员发现在手术时，9％临床确诊的 I 期患者患有盆腔淋巴结转移，6％患有主动脉旁淋巴结转移，5％患有扩展至附件区的疾病，6％有其他宫外转移。这些具有更晚期疾病的患者预后较差，需要额外的治疗，如果没有全面的手术分期，可能无法确认。
当综合手术分期确定 I 期疾病时，子宫切除标本的病理学发现和患者因素可以识别可能受益于进一步治疗的患者。GOG-99 研究根据年龄和病理因素，包括肿瘤分级（2 级和 3 级），子宫肌层浸润深度（外三分之一）
和淋巴管血管间隙浸润定义了高危中危组。这些患者接受放射治疗可以改善无进展生存期，减少局部复发。或者，可以鉴定那些没有高中度危险因素的 I 期患者，可以避免过度治疗，避免放射治疗的潜在并发症。尽管有这些益处，但是没有随机试验证明在明确的早期子宫内膜癌（限于子宫体或子宫颈[I 期和 II 期]）中淋巴结清扫术的益处。然而，现有研究的有效性受限于其方法学缺陷。综合手术分期与内在风险有关。潜在的并发症包括对主要血管或神经的损伤，淋巴水肿和相关的蜂窝织炎。淋巴水肿可能对生活质量产生不利影响。淋巴水肿的确切发病率是未知的，但最近的一项研究报告说 47％接受了淋巴结清扫术的患者可发生淋巴水肿。GOG 目前正在对淋巴水肿的真实发生率进行前瞻性评估。可以通过将盆腔淋巴结切除术限定在深部回旋髂静脉的尖端部位，避免去除回旋髂动脉旁淋巴结至髂外动脉旁淋巴结来避免负面影响。淋巴结清扫可能改变或消除辅助治疗的需求及其相关发病率。
▲子宫内膜癌的推荐初治手术方式是什么？
子宫内膜癌的初始治疗应包括全面的手术分期（全子宫切除术，BSO，盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术以及腹膜细胞学检查[盆腔洗液]）。只有在咨询专门从事子宫内膜癌治疗的从业者，例如妇科肿瘤学家，才可采取其他术式。
开腹手术和微创手术方法
传统上，用开腹手术完成子宫内膜癌的手术分期。随后的随机对照试验比较了剖腹手术与腹腔镜手术。在 GOG LAP2 研究中，2,616 名子宫内膜癌妇女以 2：1 的方式随机分组，进行腹腔镜检查或剖腹术进行综合性手术分期。由腹腔镜中转开腹手术者占 25.8%，主要是由于暴露不良，同时受限于 BMI（BMI 为 25 或以下者为 17.5％，BMI 为 34-35 的患者为26.5％，BMI 大于 40 的患者为 57.1％）。腹腔镜检查与剖腹术相比，轻度重度术后不良事件（14％vs21％; P <0.001）和术中并发症发生率相似。尽管腹腔镜手术时间较长，但腹腔镜手术住院时间超过 2 天的比率明显低于剖腹手术（52％vs94％; P <0.001）。腹腔镜手术者恢复期生活质量高于开腹手术者。在随访研究中，腹腔镜手术相对于剖腹手术 3 年复发率的估计风险比为 1.14（下限 90％，上限为 0.92;上限为 95％，1.46），低于方案规定的非劣效性定义。然而，两组的估计5年总体生存率几乎相同，为 89.8％。来自三个较小的随机试验的生存数据的荟萃分析没有检测到手术方法之间的生存差异。
微创手术技术不断发展。与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜手术似乎具有较短的学习曲线和类似的益处。虽然机器人辅助腹腔镜手术未与传统腹腔镜手术在随机试验中进行比较，两者并发症发生率，转换率和住院时间长度似乎相似，但机器人方法估计失血量少。已经发布了用于治疗子宫内膜癌的手术方法之间的几项成本比较。虽然传统的腹腔镜手术通常是最便宜的手术方法，但机器人辅助腹腔镜手术似乎比剖腹术成本低，特别是考虑与恢复相关的社会成本时。微创手术应被视为子宫内膜癌妇女
综合手术分期的标准手术方法。但是，电力分碎不应该在已知或强烈怀疑子宫恶性肿瘤患者中使用。机器人辅助腹腔镜分期是子宫内膜癌传统腹腔镜手术的可行和安全的替代方案。
经阴手术
虽然经阴手术是良性疾病妇女子宫切除术的首选手术方法，但其无法进行了在子宫内膜癌的治疗中推荐的彻底的腹部探查和淋巴结清扫术。对于老年人，肥胖或具有广泛并发症的女性，通过腹部或腹腔镜手术进行手术分期的风险可能超过潜在的益处。有几位作者已经报道了经阴子宫切除术治疗早期子宫内膜癌的女性高手术风险。许多研究报道了接受经阴子宫切除术的女性和开腹手术的女性的生存率相似。因此，经阴子宫切除术可能是用于有手术并发症风险高的特殊早期子宫内膜样子宫内膜癌患者的适当治疗方法。
▲在 I 期或 II 期子宫内膜癌患者中辅助治疗有何作用？
为早期子宫内膜癌患者选择合适的辅助治疗是困难的。迄今为止，没有一级证据支持对子宫内膜癌早期患者任何形式的辅助治疗对整体生存率有益。进一步使决策过程复杂化的是，“早期”子宫内膜癌患者实际上包括两种类型的患者：1）接受全面的分期手术及适当的淋巴结评估者；2）接受非全面分期手术者。
在存在与疾病复发相关的危险因素的综合分期患者中，辅助放射治疗的价值尚不清楚。几项随机试验已经证明，某些 I 期或 II 期子宫内膜癌的辅助放疗降低局部复发率，但不影响总生存期。然而，高中风险组已被定义，在该组中辅助放射治疗改善无进展生存并降低局部复发的风险。发现以下危险因素与复发率升高相关：2 级或 3 级疾病，淋巴血管间隙浸润和外 1/3 子宫肌层浸润。高中危组包括 70 岁以上的女性，其中一个风险因素，50 岁以上的女性，其中两个风险因素，以及具有所有这些风险因素的任何年龄的妇女。然而，因为入选标准的差异和对照组的阴道近距离放射治疗的允许，这些试验的结论是有局限性的。在没有放射治疗的患者中，复发时的挽救疗法最常有效。
在一项研究中已经显示在具有子宫内膜癌复发的某些高中度危险因素的患者，即 60 岁以上，IB 级 1 级或 2 级疾病; 年龄超过 60 岁，具有 IA期 3 级疾病与子宫肌层浸润; 或任何具有宫颈内腺体受累和任何年龄病变不局限于子宫，除 IB 级 3 级疾病者中，阴道近距离放射治疗相当于全身骨盆照射，以实现局部控制，并提供合理的疾病特异性和总体生存。这些发现适用于所有患者，无论他们是否进行了全面的手术分期手术。阴道近距离放射治疗与胃肠道毒性作用显着减少以及更好的生活质量相关。因此，阴道近距离放射疗法应该是某些有复发性子宫内膜癌的高中度风险的患者优于全盆腔放疗的选择。
▲晚期或复发性子宫内膜癌患者的肿瘤细胞减灭术有益吗？
所有初诊的子宫内膜癌中约有 10-15％存在宫外转移。这些病例占所有子宫癌相关死亡人数的 50％以上，生存率低至 5-15％。这些患者使用多模式方法进行治疗，包括手术，化疗和放射治疗，肿瘤细胞减灭术是最关键的方面。已经发现最佳的肿瘤细胞减灭术（定义为小于或等于 1 厘米或 2 厘米）可改善晚期或复发性子宫内膜癌患者的无进展和总生存率。
五项大型回顾性研究已经明确了 III 期和 IV 期子宫内膜腺癌患者最佳肿瘤细胞减灭手术的获益。当实现最佳的肿瘤细胞减灭术时，每项研究均显示出统计学上显着的无进展和总生存优势。所有五项研究都将肿瘤细胞减灭术作为晚期子宫内膜癌患者治疗中的总体生存的独立预后因素。对于那些肿瘤确定为不可切除的患者，无论进一步治疗为放射治疗，化疗或两者均进行，中位生存期为 2-8 个月。晚期子宫内膜癌中残留病灶的程度似乎对生存有直接的影响。在一项研究中，具有小于 1 厘米残留病灶的患者的中位生存期为 15 个月，而具有仅显微镜下可见残余病灶的患者为 40 个月。在另一项研究中，没有残留病灶的患者的中位生存期为 40 个月，而有残留病灶者为 19 个月。
复发性子宫内膜癌的二次肿瘤细胞减灭手术也已经显示出改善无进展性和总体存活率的优势，无论复发是局限于骨盆还是弥漫全腹。在复发性子宫内膜癌的女性中，生存期似乎取决于复发的类型（单独复发与癌症），实现最佳细胞减少的能力以及从原始治疗到复发的时间。二次肿瘤细胞减灭手术后的中位总生存期从术后 39 个月至 57 个月。在以前进行放射治疗
的局部复发患者中，盆腔外照射仍然是唯一的治疗方案，尽管与术后并发症（60-80％）甚至死亡率（10-15％）有关。
▲晚期或复发性子宫内膜癌的最佳辅助治疗方案是什么？
晚期子宫内膜癌是一种异质性疾病，可能呈现微观或宏观淋巴结转移、腹腔内转移或无法手术的远处转移，如肺转移。尽管预后差异很大，大多数研究者将这些不同表现的患者视为一组。因此，确定最佳治疗方案是困难的。
虽然最佳的细胞减灭手术可能具有治疗效果，但转移性疾病患者即使切除到微观残留病灶，也具有高复发风险，并将受益于辅助治疗。使用化疗治疗晚期子宫内膜癌可改善患者的预后。与单一治疗相比，化疗和放疗...
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