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影像学引导下不可逆电穿孔消融治疗肝脏恶性肿瘤专家共识(2022 版)要点
[摘要] 不可逆电穿孔(IRE)为消融治疗肿瘤技术,尤其适用于特殊部位实体肿瘤,可不损伤血管及胆道等肿瘤周围结构,常用于消融治疗肝脏恶性肿瘤。近年来国内专家对于 IRE 消融治疗肝脏肿瘤已获得了成熟经验。为更好发挥 IRE 优势和规范临床操作、最大限度避免相关并发症,特召集国内相关专家讨论制定此共识,供临床参考。
肝癌居癌症相关死亡原因的第四位,每年新增约 70 万患者,且 2030 年将有超过 1 00 万患者死于肝癌。目前临床对原发性肝癌仍以外科手术治疗为主,对转移性肝癌或多发肝肿瘤则可选择介入治疗或联合放射治疗、化学治疗、靶向治疗及免疫治疗等。随着微创治疗技术的不断成熟,介入方法已逐渐成为治疗肝癌的一线方案,尤其对于无法接受外科手术者,介入治疗已成为首选局部治疗方法,常用方法包括温度消融(微波消融、射频消融、冷冻消融)及 TACE 等；但温度消融用于肝脏特殊部位(如靠近第一、二肝门部及胆囊)肿瘤易损伤血管、胆管及胆囊且常因热沉效应致消融不彻底,用于肝脏边缘贴近结肠的肿瘤可能造成结肠穿孔等严重并发症,对于邻近膈肌、特别是突出于肝脏轮廓之外的肿瘤则易引起膈肌损伤及膈疝；而 TACE适用于治疗供血动脉明确的肿瘤,对乏血供肿瘤则难以获得满意疗效。
不可逆电穿孔(IRE)又称纳米刀,是一种新兴消融治疗肿瘤技术,利用高压电
脉冲在细胞膜上打出纳米级不可逆孔隙,使细胞内外离子交换失衡,细胞内环境稳态受到破坏而最终死亡；其最大优势在于治疗过程中不产生明显温度变化,可实现“选择性”消融。高压电脉冲仅对细胞膜脂质双分子层产生作用而血管及胆管结构保留完整,对胃、肠道等脏器同样具有保护作用,且消融效果不受热沉效应影响,适用于消融治疗靠近肝门、胆囊、膈肌和结肠等肝脏特殊部位的肿瘤,且已被证实安全、有效。目前有关 IRE 选择适应证、操作标准以及合理应用参数等尚无统一标准。
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适应证与禁忌证
1.1
适应证
经影像学或病理确诊的肝脏恶性肿瘤,直径≤5cm且病灶数≤3个,不伴远隔部位淋巴结及其他部位转移；患者年龄 1 8～80 岁,性别不限,可耐受全身麻醉；无法进行外科手术或患者拒绝外科治疗；术前影像学检查显示肿瘤邻近但未侵犯至胆囊、肠管腔内；预计生存期≥3 个月,Karnofsky 功能状态量表(KPS)评分>5 0。
1.2
禁忌证
肝脏多发病灶(>3 个)或伴远隔部位淋巴结转移,或单个病灶直径>5cm；严重心律失常、心脏起搏器置入病史,近期发生大面积心肌梗死；心、肺功能
无法耐受全身麻醉；肾功能不全或因其他原因无法接受增强 CT/MR 扫描；术前1周内血常规检查血红蛋白<70g/L或血小板计数<80×109/L,或近1周内口服抗凝药及凝血功能异常；病变侵犯胆囊壁、肠管管壁全层；妊娠、精神异常或其他原因不能自主配合者。
2
术前准备
2.1
影像学检查
2.2
血液学检查
2.3
术前常规准备
3
IRE 操作原则及步骤
3.1
IRE 麻醉方式及注意事项
3.2
影像学引导方式
3.2.1
CT 引导
3.2.2
超声引导
3.2.3
MRI 引导
3.3
术前计划与布针原则
3.4
操作步骤及选择消融参数
4
术后护理
5
并发症的预防及处理
5.1
心律失常 5.2
静脉血栓形成
5.3
出血
5.4
热损伤
5.5
感染
5.6
其他
6
术后评价及随访
IRE 消融后,应于术后 1 周内、1 个月、3 个月和 6 个月复查肿瘤标志物和影像学检查,病情稳定后每 6 个月随访 1 次。影像学检查以增强 CT 和MR 为主,以便于对照；术后 6 个月建议行 PET/CT 检查。
评价消融疗效标准：
完全消融(CA),随访影像学增强检查显示肿瘤完全坏死、无强化,肿瘤消融率(AR)为 100%；不完全消融(IA),AR 不足 100%,与术前相比病灶灭活情况分为 3 度,度 75%≤AR<100%,度 50%≤AR<75%,度 AR<50%。
7
个体化治疗方案选择及 IRE 应用前景
IRE 消融用于治疗肝脏肿瘤,对于直径≤2cm 病灶的消融效果明显优于>2cm 且≤3cm 者,而对直径>3cm 病灶消融效果较差。对于直径≤3cm且靠近肝门部等重要结构的肝脏肿瘤,IRE 可作为治疗首选。对原发性肝癌可采 IRE 或其他消融方式进行原位消融；对多发肝转移癌,推荐以 IRE 联合靶向治疗、化学治疗或免疫治疗。IRE 可以作为治疗不能手术切除 的肝门部胆管癌的方法。临床研究显示,IRE 术后胆道梗阻患者症状减轻、生活质量明显改善,且远期生存率有望提高。目前免疫治疗联 IRE 正成为新的研究方向,越来越多的实验研究证实,IRE 不仅引起肿瘤细胞凋亡,而更多地引起细胞坏死性凋亡或细胞焦亡。
除联合治疗外,IRE 用于肝移植术前桥接治疗及移植术后肝肿瘤复发也取得
了一定进展,未来或可成为治疗移植肝肿瘤的新的辅助手段。随着 IRE 技术不断更新,高频 IRE 的问世,有望在未来数年内克服 IRE 术中需要全麻及肌松药的不足,实现单针消融更大区域,在更安全、更简便的消融环境中获得更多治疗收益。
