下面是小编为大家整理的涉进口医疗器械经营排查表,供大家参考。
涉进口医疗器械经营排查表
（医疗器械经营企业适用）
企业名称
经营许可证号/ /备案凭证编号
企业地址
联系人及电话：
排
查
情
况 1.自 2022 年 1 月 15 日以来是否采购（含订单）进口医疗器械： 是
否 2.如 2022 年 1 月 15 日以来采购（含订单）进口医疗器械，填写好以下内容：
医疗器械名称
注册证号
采购
方式
供应商
供应商地址
采购时间及数量
库存数量
备注
（可另附页）
企业意见
郑重承诺，以上排查情况内容经本公示核实，确定属实、有效，如提供虚假信息，愿承担相应法律责任。
企业法人或授权人签名：
（盖公章）
日期：
年
月
日
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