下面是小编为大家整理的附件3：执行报告-范文-年报【精选推荐】,供大家参考。
排污许可证执行报告
（年报）
排污许可证编号：
单位名称：
报告时段：2020 年 法定代表人（实际负责人）：
技术负责人：
固定电话：
移动电话：
排污单位名称（盖章）
报告日期：2020 年 年 10 月 月 13 日 日
承诺书
天津港保税区行政审批局：
XX公司承诺提交的排污许可证执行报告中各项内容和数据均真实、有效，并愿承担相应法律责任。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如提交的内容和数据与实际情况不符，将积极配合调查，并依法接受处罚。
特此承诺。
单位名称：
（盖章）
法定代表人：
（签字）
日 期：
一、排污许可执行情况汇总表
表 1-1 排污许可执行情况汇总表
项目 内容 报告周期内变更情况 原因分析 排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 单位名称 否
注册地址 否
邮政编码 否
生产经营场所地址 否
行业类别 否
生产经营场所中心经度 否
生产经营场所中心纬度 否
组织机构代码 否
统一社会信用代码 否
技术负责人 否
联系电话 否
所在地是否属于重点区域 否
主要污染物类别 否
主要污染物种类 否
大气污染物排放方式 否
废水污染物排放规律 否
大气污染物排放执行标准名称 否
水污染物排放执行标准名称 否
设计生产能力 否
（二）产排污环节、污染物及污染治理设施 废气 TA001-氨吸收系统 污染物种类 否
污染治理设施工艺 否
排放形式 否
排放口位置 否
TA002-其他 污染物种类 否
污染治理设施工艺 否
排放形式 否
排放口位置 否
TA003-挥发性有机物回收或治理设施 污染物种类 否
污染治理设施工艺 否
排放形式 否
排放口位置 否
TA004-旋风除尘器、布袋除尘器 污染物种类 否
污染治理设施工艺 否
排放形式 否
排放口位置 否
注：对于选择“变化”的，应在“原因分析”中详细说明。
二、企业基本信息
表 2-1 排污单位基本信息
序号 记录内容 生产线 名称 数量或内容 计量单位 备注 1 原料 生产线 1
生产线 2
2 辅料 生产线 1
生产线 2
3 能源消耗 生产线 1 煤炭 用量
t
硫分
%
灰分
%
挥发分
%
热值
MJ/kg
用电量
KWh
蒸汽消耗量
MJ
4 主要产品 生产线 1 产品 1
生产线 1 产品 2
t
5 运行时间和生产负荷 生产线 1 正常运行时间
h
非正常运行时间
h
停产时间
h
生产负荷
%
生产线 2 正常运行时间
h
非正常运行时间
h
停产时间
h
生产负荷
%
7 取排水 生产线 1 工业新鲜水
t
回用水
t
废水排放量
t
生产线 2 工业新鲜水
t
回用水
t
废水排放量
t
表 2-2 燃料分析表 序号 生产单元 工艺名称 类型 参数 单位 值
三、污染防治设施运行情况
（一）污染治理设施正常运转信息
表 3-1 废水污染治理设施正常运转情况表
序号 设施名称 设施编号 参数 数量 单位 备注
表 3-2 废气污染治理设施正常运转情况表
序号 设施名称 设施编号 设施类型 参数 数量 单位 备注 1 氨吸收系统 TA001 其他设施
其他
2 其他 TA002 其他设施
其他
3 挥发性有机物回收或治理设施 TA003 其他设施
其他
4 旋风除尘器、布袋除尘器 TA004 除尘设施
除尘设施运行时间
h
平均除尘效率
%
粉煤灰产生量
t
布袋除尘器清灰周期及换袋情况
运行费用
万元
（二）污染治理设施异常运转信息
表 3-3 废气污染治理设施异常情况汇总表 （超标时段）
故障设施 故障原因 各排放因子浓度（mg/m3）
应对措施 开始时段-结束时段 污染因子 排放范围
（三）结论
四、自行监测情况
（一）正常时段排放信息
表 4-1 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表 排放口编号 污染物种类 监测设施 许可排放浓度限值（mg/m3）
有效监测数据（小时值）数量 监测结果（折标，小时浓度）（mg/m3）
超标数据数量 超标率(%) 备注 最小值 最大值 平均值 DA001 挥发性有机物 /
80
DA002 颗粒物 手工
120
DA003 颗粒物 /
120
氮氧化物 /
240
表 4-2 有组织废气污染物排放速率监测数据统计表 排放口编号 污染物种类 许可排放速率(kg/h) 排放速率有效监测数据数量 实际排放速率(kg/h) 超标数据数量 超标率(%) 超标原因 最小值 最大值 平均值 DA001 挥发性有机物
DA002 颗粒物
DA003 颗粒物
氮氧化物
注：超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。如排污许可证未许可排放速率，可不填
表 4-3 无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表 序号 生产设施/无组织排放编号 污染物种类 许可排放浓度限值（mg/m3）
监测点位/设施 监测时间 浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）
是否超标及超标原因 1 厂界 非甲烷总烃 4.0
氮氧化物
硫化氢 0.02
臭气浓度 20
挥发性有机物 2
氨（氨气）
0.2
颗粒物 1
2 设备与管线组件动静密封点 挥发性有机物
注：如排污许可证未许可排放速率，可不填
表 4-4 废水污染物排放浓度监测数据统计表 排放口编号 污染物种类 监测设施 许可排放浓度限值（mg/L）
有效监测数据（日均值）数量 浓度监测结果（日均浓度,mg/L）
超标数据数量 超标率 备注 最小值 最大值 平均值 DW007 化学需氧量 手工
350
氨氮（NH3-N）
手工
200
总磷（以 P 计）
手工
8
总氮（以 N 计）
手工
70
(二)非正常时段排放信息
表 4-5 非正常工况有组织废气污染物监测数据统计表 起止时间 排放口编号 污染物种类 许可排放浓度限值（mg/m3）
有效监测数据（小时值）数量 浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）
超标数据数量 超标率(%) 备注 最小值 最大值 平均值
表 4-6 非正常工况无组织废气污染物浓度监测数据统计表 起止时间 生产设施/无组织排放编号 监测时间 污染物种类 监测次数 许可排放浓度限值（mg/m3）
浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）
是否超标及超标原因
注：如排污许可证未许可排放速率，可不填
表 4-7 特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表 记录日期 排放口编号 污染物种类 监测设施 许可排放浓度限值（mg/m3）
有效监测数据（小时值）数量 监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）
超标数据数量 超标率(%) 备注 最小值 最大值 平均值
（三）小结
五、台账管理信息
(一)台账管理情况报表
表 5 台账管理情况报表 序号 记录内容 是否完整 说明 1 根据许可证载明台账管理要求填写
(二)小结
六、实际排放情况及达标判定分析
(一)实际排放量信息
表 6-1 废气排放量表 排放口类型
排放口编码
排放口名称
污染物
许可排放量（吨）
实际排放量（吨）
备注
1 1 季度
2 2 季度
3 3 季度
4 4 季度
年度合计
1 1 季度
2 2 季度
3 3 季度
4 4 季度
年度合计
有组织废气主要排放口 DA001 XX 排放口 挥发性有机物
DA002 XX 排放口 颗粒物
氮氧化物
其他合计
NOx
颗粒物
SO2
VOCs
全厂合计
NOx
颗粒物
SO2
VOCs
表 6-2 废水排放量表 排放口类型
排放方式
排放口编码
排放口名称
污染物
许可排放量（吨）
实际排放量（吨）
备注
1 1 季度
2 2 季度
3 3 季度
4 4 季度
年度合计
1 1 季度
2 2 季度
3 3 季度
4 4 季度
年度合计
主要排放口 间接排放 DW001
化学需氧量
氨氮（NH3-N）
总磷（以 P 计）
总氮（以 N 计）
直接排放 DW002
按需填写
其他间接排放 按需填写
其他直接排放 按需填写
全厂间接排放合计
化学需氧量
氨氮（NH3-N）
总磷（以 P 计）
总氮（以 N 计）
全厂直接排放合计
化学需氧量
氨氮（NH3-N）
总磷（以 P 计）
总氮（以 N 计）
注：实际排放量指报告执行期内实际排放量
（二）超标排放信息
表 6-3 有组织废气污染物超标时段小时均值报表 超标时段 生产设施编号 排放口编号 超标污染物种类 实际排放浓度（折标，mg/m3）
超标原因说明
表 6-4 废水污染物超标时段日均值报表 超标时段 排放口编号 超标污染物种类 实际排放浓度（折标，mg/L）
超标原因说明
（三）特殊时段废气污染物排放信息
表 6-5 特殊时段废气污染物实际排放量 重污染天气应急预警期间等特殊时段 日期 废气类型 排放口编号/设施编号 污染物种类 许可日排放量(kg) 实际日排放量(kg) 是否超标及超标原因 备注
冬防等特殊时段
月份 废气类型 排放口编号/设施编号 污染物种类 许可月排放量(t) 实际月排放量(t) 是否超标及超标原因 备注
（四）结论
七、信息公开情况
(一)信息公开情况报表
表 7 信息公开情况报表 序号
分类
许可证规定内容
实际情况
是否符合排污许可证要求
备注
1 1
公开方式
1. 全国排污许可证管理信息平台； 2.天津市污染源监测数据管理与信息共享平台； 3.其他便于公众知晓的公开方式。
时间节点
按照《企业事业单位环境信息公开办法》、《国家重点监控企业自行监测及信息公开办法》等要求及时公开，及时更新
公开内容
1.季度年度排污许可证执行报告中相关内容； 2.《企业事业单位环境信息公开办法》、《国家重点监控企业自行监测及信息公开办法》中要求的应当公开的环境信息； 3.其他应该公开的环境信息。
(二)小结
八、企业内部环境管理体系建设与运行情况
说明企业内部环境管理体系的设置、人员保障、设施配备、企业环境保护规划、相关规章制度的建设和实施情况、相关责任的落实情况等。
九、其他排污许可证规定的内容执行情况
十、其他需要说明的情况
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